第二十六章：抗高血压药

一、概述

一）标准

• 高压 120，低压 80：正常血压
• 高压 140，低压 90：正常高值（一级高血压）
• 高压 160，低压 100：二级高血压
• 高压 180，低压 110：三级高血压

二）损伤靶器官

• 心脏：心律失常、心力衰竭
• 肾脏：早期无症状。
  • 伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常，逐渐发展至慢性肾衰竭。
• 脑
  • 脑血管小动脉痉挛：头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力
  • 高血压脑病（脑水肿、颅内高压）：剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退
  • 并发症是卒中（脑梗死、脑出血）：脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、用力排便等情况下发生
• 视网膜：眼底出血、渗出、视乳头水肿
• 血管：高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等

三）降压药

5 类一线降压药

• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：普利类，对抗 RAS 系统
• 血管紧张素工受体阻断剂（ARB）：沙坦类，对抗 RAS 系统
• β 受体阻断剂（β-RB）：洛尔类
• 钙通道阻滞剂（CCB）：地平类
• 利尿药：氢氯噻嗪、螺内酯

作用机制

二三类降压药

• 外周交感神经递质再摄取抑制剂：利血平
• 中枢 α₂ 受体激动剂：可乐定、甲基多巴
• 外周 α₁ 受体阻断剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
• 曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。

四）降压药总结

五）降压药框架

二、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)

一）代表药

卡托普利

依那普利

赖诺普利

福辛普利

培哚普利

二）应用

• 高血压（主要作用）
• 心功能不全（兼职作用）
• 缺血性心脏病（冠心病）（兼职作用）

三）机制

• 抑制血管紧张素转化酶(ACE)
• 

四）降压特点

• 降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；
• 可预防和逆转心肌与血管构型重建；
• 增加肾血流量，保护肾脏；
• 能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变

五）临床应用

• ACEI 适用于各型高血压，单用可控制轻度高血压。

• 对中、重度高血压合用利尿药可加强降压效果，降低不良反应。

• 对伴有左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI 是首选药。

六）不良反应（低，轻微）

• 首剂低血压：见于开始剂量过大时，应小量开始试用

• 刺激性干咳

• 高血钾（对抗醛固酮所致） 、低血糖、血管神经性水肿

• 久用可致血锌降低而引|起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充 Zn²⁺ 可一定程度缓解

七）禁忌症

• 双侧肾动脉有狭窄

• 重度肾衰

• 孕妇

八）注意

• ACEI 和 ARB 降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。

• 用药初始 2 个月血肌酐升幅大于 30%～50%，提示肾缺血，应停用 ACEI 或减量。

• 双侧肾狭窄者禁用。

• 肾衰晚期（肌酐清除率 < 30 ml/min 或血肌酐超过 265 μmol/L），再用 ACEI/ARB 有可能反而使肾功能恶化。

三、血管紧张素 II 受体阻断剂

一）代表药

• 氯沙坦

• 缬沙坦

• 替米沙坦

• 厄贝沙坦

二）药理作用

• 血管紧张素 II 受体阻断剂（选择性 AT₁ 受体阻断药）

• 还能促进尿酸排泄，明显降低血浆尿酸水平

三）临床应用

• 可用于各型高血压

• 若用药 3～6 周血压下降不理想，可加利尿药

四）不良反应

• 本药除不引起咳嗽及血管神经性水肿外，其余不良反应与 ACEI 相似。

五）记忆口诀（普利类和沙坦类，ACEI/ARB）

• 江湖老大有正义，护心护肾护血糖；

• 防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；

• 能用都用尽量用；除非实在不能用；

• 合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；

• 用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；

• 禁止使用有两条，肾 A 双侧都狭窄；

• 重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！

四、肾上腺素受体阻断药

一）概述

• α、β 受体阻断药：拉贝洛尔

• α₁ 受体阻断药：哌唑嗪

• β 受体阻断药

  • 非选择性 β 受体阻断药：普萘洛尔
  • 选择性 β₁ 受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔

二）α₁ 受体阻断剂

代表药

• 哌唑嗪

• 特拉唑嗪

• 多沙唑嗪

药理作用

• 舒张静脉及小动脉，降压效应中等偏强

• 对血脂和血糖代谢有利

• 

临床应用

• 适用于各型高血压

• 单用治疗轻、中度高血压

• 重度高血压合用 β 受体拮抗剂及利尿药可增强降压效果

不良反应

• 一般：有眩晕、疲乏、虚弱等

• 特有：“首剂现象”

  • 首次给药可致严重的直立性低血压、晕厥、心悸等，饥饿、低盐时较易发生。

• 将首次用量减为 0.5mg，并在临睡前服用，可避免发生

记忆口诀（α 受体阻断药，“唑嗪”）

• 特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压；

• 一般不做首选药，属于二线降压药；

• 引起体位低血压，起得太猛易摔倒；

• 最好使用控释剂，最好用在睡觉前；

• 同时扩张下尿道，老年男性较适用。

三）β 受体阻断剂

降压作用机制

• 减少心排出量

• 抑制肾素分泌

• 降低外周交感神经活性

• 中枢降压作用

• 改变压力感受器的敏感性，促进前列环素（PGI）的合成。

• 降低卒中和心梗率

• 

• 

临床应用

• 各型高血压
• 尤其适用于青年性高血压（高肾素和高心输出量）
• 合并心动过速、心绞痛者

不良反应

• 可出现眩晕、神志模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应；
• 头昏（低血压所致）；
• 心率过慢（<50 次/分钟）；
• 较少见的有：支气管痉挛呼吸困难、充血性心力衰竭。

记忆口诀（β 受体阻断药，洛尔）

• β-受体阻断药，普萘洛尔是代表，
• 临床治疗高血压，心律失常心绞痛。
• 三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。
• β1-长在心脏上，阻断效果是四降；
• 降率降传降耗氧，降低输出降血压；
• β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；
• 阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。

四）α₁ 、β 受体阻断剂：拉贝洛尔

• 降压作用温和，适用于治疗各种程度的高血压及高血压急症；
• 大剂量可致直立性低血压，少数患者用药后可引起疲劳、眩晕、上腹部不适等不良反应。
• 静注或静滴可治疗高血压危象。
• 妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。

五、钙通道阻断药

一）概述

• 非二氢吡啶类（非地平类，心脏、血管均有作用）
  • 维拉帕米、地尔硫䓬
• 二氢吡啶类（地平类，血管选择性高，心脏效应弱）
  • 短效：硝苯地平（缓控制剂）
  • 中效：尼群地平
  • 长效：氨氯地平

二）硝苯地平

降压机制

药理作用

优点

• 降压作用迅速、强大，但不影响正常血压；
• 可口服、舌下含服；
• 防止和逆转血管壁和心肌肥厚；
• 扩张肾血管、扩张冠脉；
• 不引起直立性低血压和水钠猪留；

缺点

• 引起反射性交感神经↑ -> 心率↑、心肌耗氧↑、肾素↑

临床应用

适应症

• 适用于各型高血压；
• 尤其适用于：合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压患者。

禁忌症

• 快速型心律失常
• 重症心衰
• 高肾素型高血压

三）氨氯地平

• 起效慢：可减轻由扩血管所致的反射性心率加快、头痛、面红等症状。
• 口服吸收良好，作用持久：每天用药 1 次；
• 能在 24 小时内平稳降压：可减少因血压波动所致器官损伤；
• 不良反应：与硝苯地平相似。

四）非洛地平

• 选择性钙离子搭抗药
• 选择性扩张小动脉，对静脉无作用；
• 不引起体位性低血压；
• 对心肌亦无明显抑制作用。

五）记忆口诀（钙通道阻滞剂-CCB）

• 阻钙内流 CCB，地平帕米和硫䓬；
• 地平主要扩血管，帕米和硫䓬兼抑心；
• 拉开血管降血压，拉得过猛反激心；
• 脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；
• 缓释制剂长效剂，避免这些更好用。

六、利尿降压药

一）概述

• 中效（氢氯噻嗪）：最常用，基础降压药
• 高效（呋塞米）：高血压危象
• 低效（螺内酯）：与氢氯噻嗪合用

二）氢氯噻嗪

药理作用

• 核心：排钠利尿
• 初期用药和长期用药，都能使血压下降

用药初期

• 利尿→血容量→血压↓

长期用药

• 小动脉平滑肌细胞内钠↓
• 导致
  • 钠-钙交换↓→细胞内钙↓→舒张血管；
  • 血管平滑肌对缩血管物质反应性↓；
  • 诱导产生扩血管物质（肽、前列腺素）

临床应用（基础降压药）

• 轻度高血压可单独使用
• 中、重度高血压常作为基础降压药与其他药物合用。
• 目前主张小剂量用药，能最大程度地减少不良反应。

不良反应

• 低血钾、低血钠及低血镁
• 高尿酸、高脂血症、高血糖、高肾素

禁忌症

• 高血脂
• 糖尿病
• 痛风

三）吲达帕胺

• 机制：利尿作用+钙拮抗作用（扩血管）
• 特点：
  • 强效（是氢氯噻嗪的 10 倍）
  • 长效（一次口服给药，降压作用维持 24h）
• 应用
  • 单独用于轻、中度高血压疗效显著；
  • 也可与其他降压药合用以增强疗效。

四）记忆口诀

• 噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活；
• 暗恋普利和沙坦，排钾保钾正中和；
• 基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；
• 噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。
• 同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；
• 高压危象呋塞米，危重急症才敢用。
• 注意：普利、沙坦、螺内酯，三种药物容易引起高血钾

七、作用于中枢的抗高血压药

一）概述

二）可乐定

机制

• 降压作用：激动延髓腹外侧嘴部的 I₁-咪唑啉受体和延脑孤束核 α₂ 受体。
• 副作用：激动中枢 α₂ 受体

药理作用

• 降压作用：中等偏强。
• 抑制胃肠道的分泌和运动
• 激动 I₁-咪唑啉受体

临床应用

• 不作为治疗高血压的首选药
• 中、重度高血压或其他药无效时
• 较适用于：伴有溃疡病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。
• 用于缓解阿片类药物的戒断症状

不良反应

• 常见的有口干、便秘和嗜睡。
• 不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员。
• 尤其不适用于老年人

八、影响肾上腺素能神经递质药：递质耗竭药

一）代表药

• 利血平
• 胍乙啶

二）利血平

机制

• 使递质耗竭，造成交感神经活性下降而发挥降压作用。

特点

• 缓慢、温和、持久、伴有心率减慢；

应用

• 不单用，多在复方制剂中使用；
• 对伴有心率加快及精神紧张者较为适用。

不良反应

• 中枢抑制（嗜睡、淡漠、精神抑郁，会加重老年抑郁症）
• 副交感相对功能亢进症状。

九、血管扩张药

一）代表药

• 硝普钠
• 肼屈嗪

二）硝普钠

药理作用

• 属硝基扩张血管药（同：硝酸甘油）
• 机制：使血管平滑肌内产生一氧化氮
• 作用
  • 强大的舒张血管平滑肌作用。
  • 可松弛小动脉和静脉平滑肌。

临床应用

• 危、重、急
• 高血压危象
• 手术麻醉时的控制性降压（可使正常人血压下降）
• 高血压合并心衰、难治性心衰的治疗

不良反应

• 过度降压
• 呕吐、出汗、头痛、心悸等
• 连用数日后，-SCN（氰化物）在体内蓄积，可致中毒，因此宜监测 -SCN 的浓度。

三）肼屈嗪

作用及应用

• 主要扩张小动脉的降压药
• 适用于中度高血压，与其他降压药合用：本药极少单用
• 对肾、冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于骨骼肌血管
  • 适用于妊娠期高血压疾病。

不良反应

• 头痛、鼻充血、心悸、腹泻等
• 较严重时表现为心肌缺血和心衰
• 高剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征

十、新型抗高血压药物

一）钾通道开放药

• 米诺地尔、吡那地尔、尼克地尔等

二）其他

• 前列环素合成促进药，如沙克太宁；
• 肾素抑制剂，如依那克林、雷米克林；
• 5-HT 受体阻断药，如酮色林；
• 内皮素受体阻断药，如波生坦。

十一、抗高血压药的应用原则

一）根据高血压程度选用药物

• 有效治疗（BP < 140/90mmHg）；
• 终生治疗；
• 第一步：体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食
• 第二步：利尿药±一线降压药
• 第三步：高血压危象及高血压脑病，静脉给药，如硝普钠

二）根据并发症选用药物

1. 高血压合并窦性心动过速：年龄在50岁以下者，宜用 β 受体阻断药。
2. 高血压合并消化性溃疡者：宜用可乐定，禁用利血平。
3. 高血压伴有精神抑郁者：不宜用利血平或甲基多巴。
4. 高血压合并心力衰竭、心脏扩大者：宜选用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI 等，不宜用 β 受体阻断药。
5. 高血压合并肾功能不良者：宜用卡托普利和硝苯地平。

• 高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用 β 受体阻断药。
• 高血压合并有糖尿病或痛风者：不宜用噻嗪类利尿药。

三）联合用药

• 一线降压药中，任何两类药物的联用都是可行的
• 同类药物不联合
• 小剂量多药联合优于大剂量单药

四） 个体化治疗

• 患者不同，病程阶段不同，剂量不同：个体化
• 小剂量：最低有效量

五）保护靶器官

• 降压兼顾降糖、降脂、降尿酸
• 防：心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构
  • 能较好地保护靶器官的药物有：
    • ACEI（普利）
    • AT₁ 受体阻断药（沙坦）
    • 长效钙拮抗药（地平）

六）平稳降压

• 血压水平相同的高血压患者中，血压波动性高者，靶器官损伤严重。
• 24 小时有效的长效制剂可减小波动。