第八章：肺癌

一、概述

  • 原发性支气管肺癌简称为肺癌（lung cancer），为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。
  • 近 30 年来发病率明显增高；
  • 死亡率为恶性肿瘤的首位。

二、病因和发病机制

一）吸烟

  1. 肺癌死亡率进行性增加的首要原因
  2. 烟雾易导致鳞状细胞癌与未分化小细胞癌
  3. 吸烟比不吸烟患癌风险高 9-10 倍
  4. 吸烟量越多、吸烟年龄越早、肺癌病死率越高。
  5. 吸二手烟比正常危险 2 倍
  6. 戒烟 2-15 年，危险性进行性减少

二）职业致癌因子

  • 包括石棉、砷、铬、镍、烟煤、烟草等。
  • 患癌危险性为3-30倍。

三）空气污染

  • 包括室内小环境和室外大环境污染

四）电离辐射

五）饮食与营养

  • β-胡萝卜素要多食

六）其他诱发因素

  • 结核、真菌、病毒感染

七）遗传和基因改变

  • 相关基因有 ras 和 myc 基因家族、抑癌基因 P53、Rb、FHIT， hPMS1、hMSH2（为错配修复基因异常表达）

三、病理和分类

一）按解剖学分类

  • 中央型肺癌 ：生长在段以上的较大支气管，靠近肺门约 占 3/4，以鳞癌和小细胞肺癌 为主。
  • 周围型肺癌 ：生长在段和段以下支气管，约占 1/4，以腺癌多见。

二）按组织病理学分类

  • 非小细胞肺癌（NSCLC）
    • 鳞状上皮细胞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基地细胞样型。
    • 腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡细胞癌）、伴黏液产生的实性腺癌即 腺癌混合亚型 。
    • 大细胞癌：一种未分化癌。
    • 其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）
  • 小细胞肺癌（SCLC）：类癌、非典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌——（九版 更新）

四、临床表现及分期

一）原发肿瘤引起的症状

  1. 咳嗽（早期症状） 常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳。
  2. 痰血或咯血：多为中央型肺癌，可引起大咯血。
  3. 气短或喘鸣：支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。
  4. 发热：癌肿坏死——癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。
  5. 体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质——晚期。

二）肺外胸内扩展引起的症状和体征

  1. 胸痛：肿瘤侵犯胸膜或胸壁，模糊或难以描述的胸痛或钝痛。
  2. 声音嘶哑：压迫或侵犯喉返神经 （多见左侧） 。
  3. 吞咽困难：侵犯纵隔、压迫食管。
  4. 胸水：约 10%，侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流。
  5. 上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉，头面及上半身淤血。
  6. Horner 综合征：肺上沟癌（Pancoast 癌，或肺尖癌）
    • 压迫交感神经： 同侧瞳孔缩小，上脸下垂，眼球内陷，额部少汗。
    • 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。

三）胸外转移引起的症状和体征（小细胞肺癌居多）

  • 转移中枢神经系统：引发颅内压升高。 少数癫痫发作。
  • 转移骨骼：引起骨痛和病理性骨折。
  • 转移腹部：转移胰腺引发胰腺炎或阻塞性黄疽。也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结。
  • 转移至淋巴结： 锁骨上淋巴结是常见转移部位，可毫无症状。 坚硬固定，逐渐增大、增多，可融合，无痛感。

四）胸外表现：指肺癌非转移性胸外表现（副癌综合症）

  1. 肥大性肺性骨关节病：常侵犯上下肢长骨远端，表现为状指与肥大性骨关节病。
  2. 异位促性腺激素：大部分是大细胞肺癌，主要表现男性乳房发育和增生性骨关节病。
  3. 分泌促肾上腺皮质激素样物：小细胞肺癌引发库欣综合征。
  4. 分泌抗利尿激素：引起厌食、恶心、呕吐等症状，尤其是低钠血症。
  5. 神经肌肉综合征：重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。多见于小细胞未分化癌。
  6. 高钙血症：常见于鳞癌。
  7. 类癌综合征 ：典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。 与 5-羟色胺、缓激肽、儿茶酚胺等有关。

五）分期

原发肿瘤（T）

Tx
  • 隐性癌在支气管肺分泌物中找到癌细胞，但在 X 线或纤支镜检查未发现肿瘤
T0
  • 无原发癌的证据
Tis
  • 原位癌
T1
  • 肿瘤最大直径 ≤3cm；
  • 周围包绕肺组织及脏层膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管；
  • T1a 原发肿瘤最大径 ≤1cm；
  • T1b 原发肿瘤最大径1-2cm；
  • T1c > 2cm-3cm
T2
  • 肿瘤直径大于 3-5cm；
  • 侵犯主支气管，但未侵及隆突；
  • 侵及脏层胸膜；
  • 有阻塞性肺炎或肺不张；
  • T2a：直径 > 3-4cm；
  • T2b：直径 >4-5cm
T3
  • 原发肿瘤最大径 >5-7cm；
  • 任何大小的肿瘤侵犯下列组织：胸壁（包括肺上沟瘤）、隔肌、纵隔胸膜、心包；
  • 或合并全肺不张或阻塞性肺炎；
  • 同一肺叶出现孤立癌结节
T4
  • 原发肿瘤最大径 >7cm；
  • 任何大小的肿瘤侵犯下列组织：纵隔、心脏、大血管、气管、食道、椎体、隆突；
  • 或在同侧不同肺叶中有卫星灶

淋巴结（N）

  1. Nx：无法证实区域性淋巴结的转移情况
  2. N0：无区域性淋巴结转移
  3. N1：支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移或由原发瘤直接侵犯
  4. N2：同侧纵隔或隆突下淋巴结转移
  5. N3： 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移

转移（M）

  • Mx：无法证实是否有远处转移
  • M0：无远处转移
  • M1
    • M1a
      • 胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液、胸膜结节）；
      • 原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；
    • M1b
      • 有远处转移（肺/胸膜外）；
    • M1c
      • 多个或单个器官多处转移

五、影像学及其他检查

一）X 线检查

  • 中心型肺癌
    • 肿瘤向外生长时——肺门不规则肿块（ 肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成 ）
    • 肿瘤阻塞支气管——引流不畅致阻塞性肺炎——完全阻塞致阻塞性肺不张
      • 典型征象： 肺不张下缘呈倒 S 状
  • 周围型肺癌
    • 肺周围孤立性圆形块影。 块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。
    • CT：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。
  • 肺泡细胞癌：弥漫性为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高。

二）磁共振显像

  • 了解小病灶较CT差，了解血管与肿瘤关系较CT好

三）正电子发射计算机体层显像 PET-CT

  • 对肺癌的敏感型可达95%，特异性可达90%，对于转移灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差。
  • 可以反应肿瘤细胞的侵袭性及生长速度，用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。

四）痰脱落细胞检查

  • 如果收集标本的方法得当， 3 次以上的系列痰标本可使中央型肺癌诊断率提高到 80% ，周围型肺癌的诊断率达 50% 。
  • 但很多因素影响其准确性，痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化，还需要病理学家的经验和细心，要尽可能仔细的对痰涂片进行全视野检查。

五）支气管镜检查

  • 可直视到支气管内新生物
  • 可明确肿瘤部位；
  • 可病理活检率达 93% 和刷检可达 92%；
  • 大于 4cm 阳性率高达 50-80%。

六）针吸细胞学活检

  • 浅表淋巴结针吸活检：主要是锁骨上淋巴结及腋窝下淋巴结活检，一般超声引导下更为准确安全。
  • 经支气管镜针吸活检
  • 经皮针吸活检

七）纵隔镜检查

  • 有利于肿瘤的诊断及 TNM 分期

八）肿瘤标记物检查

  • 目前表明癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、cyfra21-1（细胞角蛋白 19 片段）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）联合检查时，对肺癌的诊断和某些肺癌的病情监测有一定的参考价值。

九）胸腔镜检查

十）开胸肺活检

六、治疗

一）概述

  • 治疗方案的选择主要根据肿瘤的组织学决定。
  • SCLC 发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖 化疗或放化疗综合治疗 。
  • NSCLC 可为局限性， 外科手术或放疗可根治 ，但对化疗的反应较 SCLC 差。

二）方案

非小细胞癌

  • I - IIb 期：手术为主的综合治疗；
  • Ⅲa：如年龄、心肺功能和解剖位置合适可手术；
  • Ⅲb：新辅助化疗+放疗的综合治疗；
  • IV ：化疗+放疗+靶向治疗的综合治疗；
  • 常用化疗方案
    • 紫杉醇+卡铂
    • 长春瑞宾+顺铂
    • 吉西他滨+顺铂

小细胞癌

  • 化疗为主，辅以手术、放疗
  • 常用化疗方案：足叶乙苷+顺铂/卡铂