第九章：间质性肺疾病

一、概述

一）定义

  • 间质性肺疾病（ILD）是一组侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭。
  • 由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔、肺实质，故称之为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。

二）病因

  • 已知病因：职业、 环境；药物；结缔组织疾病或血管炎相关
  • 特发间质性肺炎：如特发性肺纤维化
  • 肉芽肿性 ILD：如结节病、Wegener 肉芽肿等
  • 其他罕见 ILD：如肺泡蛋白沉积症、肺淀粉样变性

三）临床表现

  • 详细询问病史非常重要，帮助分析病因；
  • 起病多隐匿，呼吸困难最常见症状，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、进行性加重；
  • 体格检查：紫绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（velcro 音）及湿罗音、肺动脉高压等。

四）诊断

症状与体征

  • 病史中最重要的症状是 进行性气短、干咳和乏力 。
  • 多数 ILD 患者体格检查可在 双侧肺底闻及 Velcro 啰音 。
    • 晚期病人缺氧严重者可见紫绀。

肺功能检查

  • 肺顺应性下降；
  • 弥散功能减退 （DLCO） 是肺功能最早期明显的改变；
  • 引起限制性通气障碍，肺容量下降。
    • 指标下降：VC（肺活量），FVC（用力肺活量），TLC（肺总量），FEV1
    • 但 FEV1/FVC 正常

X 线表现（胸片）

  • 急性期：轻者可正常；
  • 急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈融合灶。伴密度较低的磨砂玻璃状影；
  • 慢性期：细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变呈粗大网状结节；
  • 晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少。

高分辨 CT（HRCT）

  • 磨玻璃样改变：均匀薄雾状透光减低区；
  • 线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化；
  • 小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影；
  • 囊状影或蜂窝样改变：晚期纤维化的结果。

支气管肺泡灌洗

人群细胞总数(x10⁶)MLTNE
正常人10±4>85%10%-15%73%±5%<3%<1%
IPF↑↑↑
结节病↑↓↑↑↑↑
  • M：巨噬细胞
  • L：淋巴细胞
  • T：T 细胞占淋巴细胞总数的百分比
  • N：嗜中性粒细胞
  • E：嗜酸性粒细胞

二、特发性肺纤维化（IPF）

一）概述

  • 原因不明
  • 一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎
  • 本病多见于老年人

二）发病机制

  • IPF 起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复
  • 肺泡上皮微小损伤反复发生 -> 肺泡上皮凋亡，上皮异常激活 -> 上皮基质转化和成纤维细胞分化 -> 肌成纤维细胞增生分泌 -> 细胞外基质 -> 纤维瘢痕、蜂窝囊、肺结构破坏

三）临床表现

  • 常发病隐袭，主要为 活动性呼吸困难 ，逐渐出现干咳。
  • 气促常更明显，多数 进行性加重 。
  • 干咳呈阵发性，镇咳药疗效不佳。
  • 体检： 90%以上的患者可闻及呼吸性爆裂音，以双肺底部 最为明显。
  • 此外，发绀、心肺损伤、右心室肥大和水肿等在疾病晚期也可出现。

四）辅助检查

  • 实验室检查 ：可出现血沉增快、乳酸脱氢酶（LDH) 升高、抗核抗体和类风湿因子阳性。无特异性。
  • 肺功能改变为限制性通气障碍 。早期可正常。
  • BALF 嗜中性细胞增多±嗜酸性细胞增多。 淋巴细胞不多。
  • X 线其特征性表现为 两肺底部的、周边的、胸膜下 的网状阴影伴蜂窝变。
  • HRCT 特征性表现为分布于基底部和胸膜下的网状阴影，呈网格状、蜂窝改变。 诊断的主要依据之一。

五）治疗

  • 无有效药物
  • 不推荐激素及细胞毒药物等治疗
  • 急性加重可应用大量糖皮质激素治疗，无证据
  • 长程氧疗，不推荐有创通气
  • 肺移植最有效

三、结节病

一）概述

  • 病因不明的系统性 肉芽肿性 疾病
  • 可累及全身多系统，主要侵犯肺和淋巴系统，其次皮肤和眼
  • 病理为 非干酪样上皮样细胞肉芽肿
  • 好发于中青年人，女多于男

二）病因

  • 遗传因素 ：结节病是一种基因性遗传病，最密切的基因位于 6 号染色体的 MHC 区域。
  • 免疫学因素 ：病变组织聚集大量激活的 Th1 型 CD4+T 淋巴细胞 和巨噬细胞，诱发免疫反应。
  • 环境因素 ：无确切证据

三）临床表现

急性结节病

  • Lofgren 特征为 双肺门淋巴结肿大、结节性红斑和关节痛三联症 ，常伴发热、肌肉痛。
  • 85% 于一年内自发消退。

亚急性/慢性结节病（50% 无症状）

  • 系统症状：1/3 有非特异性症状；
  • 胸内结节病：90% 以上的病例累及肺 ；
  • 胸外结节病：淋巴结 30-40% 累及，25% 累及皮肤（结节性红斑），11-83% 累及眼（葡萄膜炎），30% 累及心脏，2-10% 高血钙。

四）辅助检查

X 线结节病分期

  • 0期：肺部 X 线检查阴性，肺部清晰。
  • I 期：两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，肺内无异常。
  • Ⅱ期：肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。
  • Ⅲ期：仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。
  • IV 期：肺纤维化、肺大疱和肺囊肿的改变。

HRCT检查

  • 典型表现：沿支气管血管分布的微小结节；病变多侵犯上叶，肺底部相对正常。

肺功能

  • 初期无变化，Ⅱ期和Ⅲ期可出现限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。

支气管肺泡灌洗液（BALF）

  • 主要是 T 淋巴细胞增多，CD4/CD8 比值增高（>3.5）。

镓核素扫描

  • 肉芽肿活性巨噬细胞摄取 67 -Ga 明显增加，肺结节病肉芽肿性病变和肺门淋巴结可被 67-Ga 所显示。可协助诊断，但无诊断特异性。

活检

  • 活检标本发现具有上皮样细胞及朗格罕斯巨细胞聚集形成的非干酪性肉芽肿是确诊的重要方法 。

五）诊断（三个条件）

  • 临床及影像学表现符合结节病
  • 病理为非干酪样坏死上皮细胞肉芽肿
  • 除外其他肉芽肿性疾病

六）治疗

  • 自然缓解率：I 期是 55%~90%，Ⅱ期 40%~70%，Ⅲ期 10%~20%。
  • 无需治疗
    • 无症状和肺功能正常的 I 期。
    • 无症状和病情稳定的Ⅱ期和Ⅲ期，肺功能轻微异常。
  • 治疗指征
    • 明显的胸内或伴有胸外结节病累及重要器官，须用糖皮质激素治疗。
    • 常用泼尼松 0.5mg/kg·d，逐渐减量， 疗程 6-24 个月 。
    • 无效可用免疫抑制剂，复发率高。

四、过敏性肺炎

  1. 原因： 反复吸入粉尘抗原或动物排泄物（农民肺）
  2. 特征：以 淋巴细胞渗出 为主，细胞性细支气管炎和散在分布的非干酪样坏死性肉芽肿；
  3. 急性起病最常见 ，接触抗原 4-8h 内，脱离 24-48小时缓解；
  4. HRCT：细支气管中心结节，磨玻璃影，气体陷闭形成马赛克征象；
  5. BALF：明显增加的淋巴细胞；
  6. 治疗：根本是 脱离抗原 ，药物用激素。

五、嗜酸性粒细胞性肺炎

  1. 特征： 肺部嗜酸性粒细胞增多为主 ，伴或不伴外周血嗜酸粒细胞增多
  2. 常见于 中年女性 ，数周或数月内出现呼吸困难，发热，盗汗，成亚急性
  3. X 线：显示非段或叶性分布的片状阴影，常为双侧外带分布（ “肺水肿反转” 表现）。
  4. 验血：80% 外周嗜酸粒细胞增多，血清 IgE 增高
  5. BALF： 嗜酸粒细胞大于 40% 提示嗜酸粒细胞肺炎
  6. 治疗：糖皮质激素为主

六、肺泡蛋白质沉积症

  1. 特征： 肺泡内聚集大量的表面活性物质
  2. 原因：抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体存在
  3. 症状：10-30% 无症状，常见呼吸困难伴有咳嗽，偶有咳痰
  4. X 线：广泛肺部渗出与临床症状不符合，成蝴蝶影
  5. HRCT：可显示病灶与周围正常组织形成鲜明对照的 “地图状”改变 ，小叶间隙和间隔不规则增厚形成多角形态的 “铺路石”或“碎石路样” 。
  6. 支气管肺泡灌洗物特点：（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和 PAS 染色阳性)
  7. 治疗： 全肺灌洗首选

七、特发性肺含铁血黄素沉着症

  • 特征： 弥散性肺泡出血和继发性缺铁性贫血
  • 多见于儿童，成人少见。
  • X 线：两肺 中、下野 弥漫分布的边缘不清的斑点阴影。
  • 镜检：肺泡和间质内可见含有红细胞及含铁血黄素的巨噬细胞。
  • 治疗： 对症支持治疗 。