第十章：肺血栓栓塞症（PTE）

一、定义

  • 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE） ，指由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 。
  • 肺血栓栓塞（Pulmonary Thromboembolism，PTE） ，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
  • PTE 是最常见 PE

二、危险因素

  • 深静脉血栓形成（DVT）：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）；
  • 静脉血栓栓塞症（VTE）：PTE 和 DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为 VTE；
  • Virchow 三要素：静脉血液淤滞，静脉内皮受损，血液高凝状态

三、病理生理

一）肺血栓栓塞特点

  • 双侧多于单侧
  • 右肺多于左肺
  • 下肺多于上肺

二）血流动力学改变

  1. 肺动脉高压：右心室后负荷压力增高
  2. RV 扩张 / RV 室壁张力：右心功能不全
  3. LV 前负荷 / 低 CO：体循环低血压
  4. RV 压力升高：主动脉低血压
  5. RV 冠状动脉灌注低：心绞痛
  6. 右心室心肌耗氧量增加/右冠脉灌注压下降：相互作用
  7. 死亡

三）气体交换障碍

  • 通气血流比例失调 ：栓塞区域有通气而无血流，肺泡不能进行有效的气体交换，导致死腔样通气；
  • 通气功能障碍 ：栓塞引起反射性支气管痉挛，同时5-羟色胺和缓激肽使气道收缩，气道阻力明显增加，使肺泡通气量减少，加重呼吸困难；
  • 肺表面活性物质减少 ：肺泡扩张受限，陷闭。

四）肺梗死（占 15%）

五）慢性血栓栓塞性肺动脉高压

四、临床症状

一）缺乏特异性临床症状

  1. 呼吸困难及气促：常于活动后出现，最常见
  2. 胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛
  3. 晕厥： 可为唯一或首发症状
  4. 咯血： 常为小量 ，大咯血少见
  5. 烦躁不安、惊恐甚至濒死感
  6. 咳嗽、心悸等
  • 仅 20% 患者同时出现出现呼吸困难、胸痛及咯血，称肺梗死三联征

二）体征

  • 呼吸系统体征
    • 呼吸急促最常见
    • 发绀
    • 肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音
  • 循环系统体征
    • 心动过速
    • 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克
    • 颈静脉充盈或异常搏动
    • 肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音
  • 其他
    • 可伴发热，多为低热
  • （发绀、低血压和休克多见于巨大栓塞者）

三）DVT 的症状与体征

  • 患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着
  • 特别是两下肢不对称性肿胀
  • 双侧相差 >1cm 有临床意义

五、辅助检查

一）首选手段

血气动脉分析

  • 表现为 I 型呼衰，缺氧，CO2 含量下降

D-D二聚体

  • D-二聚体（D-dimer ）：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D 二聚体的水平升高。
  • 血浆 D 二聚体测定的主要价值在于能 排除急性 PE，而对确诊 PE 无益。
  • 若其含量低于 500ug/L，有重要的排除诊断价值。

心电图

  • 最常见窦速
  • 较为多见的是 V1～V4 的 T 波倒置和 ST 段异常；
  • 部分病例可出现 SIQⅢTⅢ 征（即 I 导联 S 波加深，Ⅲ 导联出现 Q/q 波及 T 波倒置）；
  • 完全性右束支阻滞
  • 肺性 P 波
  • 电轴右偏

超声心动图

  • 肺动脉高压的改变，肺心病的改变，常见于慢性病人

胸部 X 片检查

  • 可见肺动脉阻塞征 ：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；
  • 肺动脉高压征及右心扩大征 ：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大，但均为非特异性；
  • 肺组织继发改变。

下肢深静脉检查

二）确诊手段

CT 肺动脉造影

  • 金指标
  • 直接征象：肺血管半月形或环形充盈缺损、完全梗阻、轨道征
  • 间接征象：肺野楔形影，条状高密度区，肺不张

放射性核素肺通气灌注扫描

肺动脉造影

六、急性肺栓塞临床分型

一）大面积肺栓塞（massive PTE）

  • 高危 PTE——右心室功能不全，伴低血压或心源性休克
  • 临床上以休克和低血压为主要表现 ，即体循环动脉收缩压 <90mmHg 或较基础值下降幅度 >40mmHg，持续 15 分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。

二）次大面积肺栓塞（submassive PTE）

  • 中危 PTE——血压正常，出现右心室功能不全
  • 血流动力学稳定，伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。

三）非大面积肺栓塞（non-massive PTE）

  • 低危 PTE——血压正常，无右心室功能不全
  • 血流动力学稳定，无右心衰及心肌损伤。

七、治疗

一）一般治疗

  • 对高度疑诊或者确诊的 APTE 患者，监测生命体征，为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；
  • 焦虑和惊恐的患者应予安慰并可适当使用镇静剂，胸痛者可予止痛剂；
  • 动态监测心电图、动脉血气分析 ;

二）抗凝治疗（低危、中危）

  • 是基础性治疗方法，药物包括肝素、低分子肝素和华法林。
  • （ 口服华法林至少 3 个月 ；对于栓子来源不明的首发病例， 需至少给予 6 个月的抗凝 ；对并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长， 达 12 个月或以上 ，甚至终生抗凝）
  • 华法林出血可用维生素 K 拮抗
  • 新型药物：直接凝血酶抑制剂（达比加群），直接 Xa 因子抑制剂（利伐沙班）

三）溶栓治疗

  • 适应症
    • 主要适用于大面积肺血栓栓塞症病例 （ 有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）
    • 对于次大面积，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在 对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。
  • 时间窗： 14 天以内

四）禁忌证

  • 绝对禁忌证：活动性内出血和近期自发性颅内出血。
  • 相对禁忌证：
    1. 2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺
    2. 3 个月内的缺血性脑卒中
    3. 10 天内的胃肠道出血
    4. 15 天内的严重创伤
    5. 1 个月内的神经外科或眼科手术
    6. 难于控制的重度高血压（收缩压 >180mmHg，舒张压 >110mmHg）
    7. 近期曾行心肺复苏
    8. 血小板计数 <100×10^9/L
    9. 妊娠
    10. 细菌性心内膜炎
    11. 严重肝、肾功能不全
    12. 糖尿病出血性视网膜病变等
  • 对于致命性大面积肺血栓栓塞症，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

五）药物

  • 尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
  • 提醒：使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗，但以 rt-PA 溶栓，当 rt-PA 注射结束后，应继续使用肝素
  • 每 2-4 小时检测 APTT

六）其他治疗

  • 肺动脉血栓摘除术：致命性大面积栓塞，上述无效
  • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓：大面积栓塞，上述方法无效
  • 放置腔静脉滤器：急性 PTE，抗凝禁忌