第七章:肺结核

一、病因

  • 结核分枝杆菌分类
  • 分型包括人型、牛型、非洲型和鼠型 4 类
  • 致病菌 90% 以上为人型结核分枝杆菌

二、结核分枝杆菌生物学特性

  1. 多形性 :细长稍弯曲两端圆形的杆菌
  2. 抗酸性:抗酸染色呈红色,抵抗盐酸酒精脱色
  3. 生长缓慢 :增代时间为 14-20 小时,需氧菌, 培养时间 2-8 周 ,适宜生长温度 37℃ 左右
  4. 抵抗力强 :对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强
  5. 菌体结构复杂
    • 主为类脂质、蛋白质、多糖类
    • 类脂质中的蜡质(占 50%,坏死、液化、空洞、变态反应)
    • 蛋白质(结核菌素成分,诱发皮肤变态反应)
    • 多糖类(血清免疫应答反应)

三、结核病在人群中的传播

  • 传染源:痰菌阳性的继发性肺结核患者。
  • 传播途径:飞沫传播。
  • 易感人群:机体自然免疫力低下和获得性特异性抵抗力低下者,如婴幼儿、老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使用者。
  • 传染性大小:排菌数量、空间菌微滴的密度及通风接触密切程度、时间以及个人免疫力。

四、结核病的发生与发展

一)概述

  • 原发病灶结核菌
    • 大部分被消灭
    • 少量处于休眠
      • 持续休眠
      • 继发结核病

二)发展过程

  • 结核菌感染——肺泡巨噬细胞反应分泌细胞因子——吸引淋巴、单核细胞积聚——形成肉芽肿——限制细菌扩散并杀灭细菌
  • 细胞介导免疫反应:是宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制,是由 T 细胞介导的细胞免疫
  • 迟发型变态反应:是宿主对细菌及其代谢产物的超常反应,发生于结核菌侵入人体 4-8 周后 ,亦由 T 细胞介导,以巨噬细胞为效应细胞。
  • KOCH 现象 :机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象。

五、分类

一)概述

类型好发人群临床特点X 线
1.原发型少年儿童,有结核接触史症状轻微,类似感冒肺部原发灶、淋巴管炎、肺部淋巴结肿大,三者呈哑铃性
2.1.急性血行播散型婴幼儿、青少年、成人,特别是免疫力低下者起病急,有全身毒血症状,约一半以上合并结核性脑膜炎和其他脏器结核发病2周可见满肺大小、密度、分布均匀的粟粒状结节
2.2.亚急性血行播散型青少年、成人起病缓,症状轻或无双肺上中见大小、密度、分布不均的粟粒状结节
3.继发型成人缓慢,干酪型可急性发病;迁延,全身毒性症状,咳嗽、咯血等呈渗出 浸润型、干酪型、结核球、空洞型、纤维空洞型 等表现
4.结核性胸膜炎
5.其他肺外结核
6.菌阴肺结核

二)补充

  • 浸润型:成人最常见

  • 干酪型:最严重;毛玻璃阴影

  • 空洞型:薄壁;干酪溶解性空洞

  • 纤维空洞型:厚壁;肺门抬高和肺纹理呈“垂柳状”;纵膈向患侧移位;开放性结核的来源

  • 结核球:卫星灶、直径 2-4cm

三)菌阴肺结核

  1. 典型肺结核临床症状和胸部 X 线表现
  2. 临床可排除其他非结核性肺部疾患
  3. PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性
  4. 诊断性抗结核治疗有效
  5. 痰结核菌 PCR 和探针检测阳性
  6. 肺外组织病理证实结核病变
  7. 支气管灌洗检出抗酸分枝杆菌
  8. 支气管或肺组织病理证实结合病变
  • 符合以上 1-6 项中至少 3 项或 7、8 中 1 项可确诊

六、临床表现

一)呼吸系统症状

  • 咳嗽、咳痰
  • 咯血: 1/3 ,少量咯血多见
  • 胸痛:胸膜性疼痛
  • 呼吸困难:干酪性肺炎和大量胸腔积液

二)全身症状

  • 发热为最常见症状,多为长期午后潮热,部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。
  • 育龄女性患者可以有月经不调。

七、辅助检查

一)常规首选 X 线

  • 可发现早期轻微病变;

  • 病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段、后基底段;

  • 密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢,易形成空洞和播散病灶。

  • 原发综合征

    • 右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶。
    • 肺门淋巴结肿大-胸内淋巴结结核。

二)痰结核分枝杆菌检查

  • 是确诊肺结核病的主要方法
  • 痰涂片检查是简单、快速、易行和可靠的方法 ,但欠敏感, 提示有抗酸杆菌 ( >5000/ml,可阳性)
  • 结核分枝杆菌培养常作为结核病诊断的金标准。

三)结核菌素试验(PPD)

  • 广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染,而非检出结核病。
  • 结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病(未接种过卡介苗)诊断有参考意义。
  • 方法:
    • 位置 : 左侧前臂曲侧中上 1/3 处
    • 剂量 : 0.1ml( 5IU ) 皮内注射
    • 时间:试验后 48-72 小时观察
    • 测量: 硬结直径,而不是红晕直径 (硬结为特异性变态反应,而红晕为非特异性变态反应)
  • 结核菌素呈阴性
    • 感染后 4-8 周前(未形成变态反应)
    • 营养不良、HIV、麻疹、水痘、癌症
    • 严重的细菌感染(包括粟粒性肺结核和结核性脑膜炎)

四)γ-干扰素释放实验(T-SPOT)

  • 再次接触结核杆菌:特异性 T 淋巴细胞 释放细胞因子 γ
  • 不会受卡介苗接种、非结核分枝杆菌影响
  • 鉴别结核分枝杆菌感染及卡介苗接种影响、非结核分枝杆菌感染比 PPD 更有意义
  • 阳性:存在结核感染、不能决定是否为活动性

八、治疗

  • 治疗原则:早期、规律、全程、适量、联合。

一)菌群特征及对药物的敏感性

指标A 群B 群C 群D 群
菌群特点快速繁殖,占绝大部分;细菌数量大,易产生耐药变异菌处于半静止状态处于半静止状态,可突然间歇性短暂的生长繁殖休眠状态,不繁殖,数量很少
部位巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中干酪灶病灶中
敏感药物异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇吡嗪酰胺>利福平>异烟肼利福平>异烟肼无敏感药物

二)常用药物

药物特点作用部位机制副作用
异烟肼 INH,H杀菌; 口服吸收快;可通过血脑屏障细胞内外抑制 DNA 合成周围神经炎;偶可发生药物性肝炎
利福平 RFP,R杀菌;特别是对 C 菌群细胞内外抑制 mRNA 合成肝功能受损;过敏
吡嗪酰胺 PZA,Z杀菌细胞内吡嗪酸抑菌高尿酸;关节痛;肝损害
链霉素 SM,S杀菌细胞外抑制蛋白质合成耳、肾毒性、前庭功能损害
乙胺丁醇 EMB,E抑菌-抑制 RNA 合成视神经炎
对氨基水杨酸 PAS,P抑菌-干扰叶酸合成胃肠不适

三)标准治疗方案

情况每日用药方案(强化)间歇用药方案(巩固)
初治肺结核2HRZE/4HR
(2 个月,4 个月)
2H3R3Z3E3/4H3R3
(2 个月,一周吃 3 次)
复治涂阳肺结核2HRZSE/6~10HRE2H3R3Z3SE3/6~10H3R3E3

四)耐多药结核病的治疗

  • 耐多药结核病:指标本中分离的结核菌至少耐 H、R 两种药物 ,两种以上即为耐多药结核病。
  • 治疗时间长、死亡率及复发率高;
  • 治疗:选用未曾用过的一或二线药物,或药物敏感试验证实敏感的药物,多种药物联合应用。
  • 时间:加强期 9-12 个月,总疗程 20 个月及以上(九版更新)

五)其他

  • 咯血等对症治疗:
    • 咯血处置要注意镇静、止血,患侧卧位,预防和抢救因咯血所致的室息并防止肺结核播散。
    • 大咯血 : 垂体后叶素(冠心病、高血压、心衰、孕妇禁用) 或支气管动脉栓塞。
  • 糖皮质激素:仅用于结核中毒症状重;在有效抗结核的情况下;4-8 周;泼尼松 20mg,1-2 周后递减。
  • 外科治疗:治疗无效、耐药厚壁空洞、大干酪、脓胸、胸膜瘘、大咯血治疗无效。

九、肺结核及其他疾病

一)糖尿病合并肺结核

  • 3-6 倍患病率
  • 起病较急、较重,易被误诊。
  • 肺部病变以浸润、渗出、干酪样坏死为主,易于融合并形成空洞,下肺野发生率比一般人群高。
  • 治疗效果较差

二)HIV/AIDS 与结核病

  • 结核病是 HIV/AIDS 最常见的机会性感染性疾病
  • 下肺野结核多见,常伴胸腔积液、纵隔淋巴结肿大,空洞少见
  • PPD 皮肤试验阳性率低
  • 抗结核药疗效差且药物副作用发生率高
  • 预后差

三)肝炎和肺结核

  • 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺有肝毒性
  • 20% 患者转氨酶轻度升高,无需停药,可恢复
  • 停药指征:食欲不良、黄疽、肝大
  • 肝炎严重:2SHE/10HE

四)硅沉着病

  • III 期矽肺合并肺结核高达 50% 以上
  • 同单纯肺结核治疗相同