第八章：炎症性肠病

一、炎症性肠病

  • 是 一组 病因尚未阐明的 慢性非特异性 肠道炎症性疾病，包括 UC（溃疡性结肠炎）和 CD（克罗恩病）。
  • 与环境、遗传、肠道微生态等致异常免疫失衡有关
  • 损伤粘膜屏障、导致持续肠黏膜炎症损伤

二、溃疡性结肠炎

一）病理特点

  1. 任何年龄，多见于 20-40 岁，无性别差异
  2. 病变限于 大肠粘膜与粘膜下层
  3. 呈连续性 非节段 分布
  4. 范围多累及远段结肠，病变可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及回肠末段
  5. 病情轻重不等，反复发作，慢性过程
  6. 重症可发生 中毒性巨结肠 ，可致 肠穿孔

二）临床表现

  1. 主要表现：反复发作的腹泻、 黏液脓血便 、腹痛
  2. 消化系统表现
    • 腹泻 ：主要是黏液脓血便（特异性临床表现），它是本病 活动期 的重要表现。
    • 腹痛：左下腹或下腹部， 腹痛 - 便意 - 便后缓解 。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜都可呈 持续性剧烈腹痛 。
    • 体征：若有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱等 腹膜刺激征 的表现，说明是并发了 中毒性结肠扩张，肠穿孔 等并发症。
  3. 全身表现：一般中、重型患者可有低中热，如果出现高热多提示有合并症或见于急性暴发型，亦或营养不良等。
  4. 肠外表现 ：可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。

三）临床分型

  1. 临床分类：初发型、慢性复发性 （最常见）
  2. 疾病分期：活动期与缓解期 交替
  3. 活动期轻度：排便 < 4 次/日、便血轻或无、脉搏正常、无发热及贫血， ESR < 20 mm/h
  4. 活动期重度
    • 腹泻 > 6 次/天、明显血便、 T > 37.8 度
    • P > 90 次/分
    • Hb < 75% 正常值、ESR > 30 mm/h
  5. 病变范围：直肠炎、左半结肠炎及广泛结肠炎

四）辅助检查

  • 血液：贫血、白细胞增多、血沉快及 C 反应蛋白增多提示活动期。
  • 粪便：黏液脓血、粪钙蛋白增高活动期
  • X 线钡餐
    • 不作首选，黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；
    • 多发性浅溃疡；
    • 肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状。
    • 重度禁做。
  • 结肠镜
    • 最重要 ，呈 连续性、弥漫性分布 ；
    • 黏膜血管纹理模糊、素乱或消失；
    • 病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；
    • 慢性病变见假息肉及桥状黏膜。

五）诊断

  • 具有 持续或反复 发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重伴有（或不伴）不同程度全身症状者；
  • 在 排除 急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；
  • 具有上述结肠镜检查重要改变中至少 1 项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。

六）鉴别

  • 感染性肠炎：粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗可痊愈。
  • 阿米巴肠炎 ：侵犯 右侧结肠 ，溃疡深，粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。
  • 血吸虫 ： 疫水接触史 ，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛阳性。活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

三、克罗恩病

一）病理特点

  1. 青少年多见，18-35 岁，无性别差异
  2. 慢性炎性肉芽肿性疾病
  3. 病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬， 肠腔狭窄
  4. 多见于 末段回肠和邻近结肠 ，但从口腔至肛门各段消化道均可受累
  5. 呈 节段性或跳跃式 分布
  6. 黏膜溃疡的特点
    • 早期呈 鹅口疮样溃疡 ；
    • 后期纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈 鹅卵石样外观

二）临床表现

  • 主要表现：腹痛、腹泻和体重下降
  • 消化系统表现
    • 腹痛：最常见， 右下腹或脐周，压痛持续提示脓肿形成。
    • 腹泻
      • 粪便多数糊状，一般无脓血和黏液。
      • 病变涉及下段结肠或肛门直肠者， 可有黏液血便及里急后重。
    • 腹部肿块：10~20%，肠粘连、肠壁、淋巴结及内瘘组成。
    • 瘘管形成
      • 因透壁性炎症性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官形成。
      • 瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一。
    • 肛门直肠周围病变： 可为首发。
  • 全身表现
    • 发热：低中热常见，高热提示合并感染或脓肿。
    • 亦或营养障碍：体重下降。
  • 肠外表现：同 UC，以口腔粘膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。

三）临床分型

  • 临床类型：非狭窄非穿透型、狭窄型、穿透型。
  • 病变部位：回肠末端、结肠、回结肠、上消化道
  • 严重程度：根据临床表现及并发症综合评定

四）辅助检查

  • 实验室检查：同 UC。
  • 肠道 CTE：小肠 CD 常规检查，肠壁增厚、肠黏膜明显强化、呈靶型及双晕征。
  • X 线钡餐：已被 CTE 取代，可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂行溃疡、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等 X 线征象，病变呈节段性分布。
  • 结肠镜： 首选 ，病变呈节段性分布， 鹅口疮样或纵行或呈鹅卵石样 ，病变肠段之间粘膜外观正常，活检见粘膜固有层非干酪坏死性肉芽肿或淋巴细胞聚集。

五）诊断

  • CD 诊断要点
临床影像内镜活检切除标本
1.非连续性或节段性病变+++
2.卵石样黏膜或纵行溃疡+++
3.全壁性炎症反应改变+(腹块)+(狭窄)+(狭窄)+
4.非干酪性肉芽肿++
5.裂沟、瘘管+++
6.肛门部病变+++
  • 注：
    • 具有上述1、2、3者为疑诊；
    • 再加上4、5、6三者之可确诊；
    • 具备第4项者，只要再加上1、2、3三者之二亦可确诊

六）鉴别

项目溃疡性结肠炎克罗恩病
症状粘液脓血便脓血便较少见
病变分布病变连续节段性
直肠受累绝大多数受累少见
末端回肠受累罕见多见
肠腔狭窄少见、中心性多见、偏心性
瘘管肛周病变、，腹部包块罕见多见
内镜检查溃疡浅、黏膜弥漫性充血水肿、 颗粒状 ，脆性增加纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常
活检特征固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、 非干酪样肉芽肿 、黏膜下层淋巴细胞聚集

四、并发症

一）克罗恩病

  1. 肠梗阻（最常见）
  2. 腹腔内脓肿
  3. 急性穿孔（偶可并发）
  4. 大量便血（偶可并发）
  5. 癌变

二）溃疡性结肠炎

  1. 中毒性巨结肠
  2. 结肠癌变
  3. 肠大出血（发生率约 3%）
  4. 肠穿孔（多与中毒性巨结肠有关）
  5. 肠梗阻（少见）
  • 溃疡性结肠炎并发中毒性结肠扩张多见于结肠病变广泛者， 下列情况可诱发
    • 低钾
    • 使用阿托品
    • 颠茄合剂
    • 钡剂灌肠
    • 等

五、治疗

一）克罗恩病

氨基水杨酸制剂

  • SASP 仅适用于病变 局限在结肠的轻、中度患者 及维持治疗。
  • 美沙拉嗪能在 回肠末段、结肠定位释放 。

糖皮质激素

  • 控制病情活动最有效；
  • 适用于 中至重度患者 ，及对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者。
  • 长期维持治疗不能减少复发；
  • （ 布地奈德 在肠道局部起效，全身副作用小）

免疫抑制剂

  • 适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者

对症治疗

  • 纠正电解质紊乱、必要时输血，脓肿引流下使用抗生素

生物制剂

  • 英夫利昔对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效

手术治疗

  • 完全性肠梗阻、管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血

二）溃疡性结肠炎

氨基水杨酸制剂

  • 5-氨基水杨酸或柳氨磺吡啶（SASP）是治疗本病的 常用药物 ，适用于 轻、中度患者及维持 治疗。

糖皮质激素

  • 适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的中 重患者首选 ，疾病控制后，不宜长期使用。

免疫抑制剂

  • 可用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖（硫唑嘌呤）

对症治疗

  • 纠正电解质紊乱、必要时输血、对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗

手术治疗

  • 紧急手术：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者