第七章：肠结核和结核性腹膜炎
一、肠结核
一）定义
- 肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。常继发于肺结核。
二）病因及发病机理
- 感染途径
- 经口感染
- 血行播散
- 邻近器官蔓延
三）病理
- 肠结核的好发部位是回盲部，其次是升结肠、空肠、横结肠、降结肠等。
- 病理分型
- 溃疡型肠结核 ：溃疡不规则，深浅不一，肠出血较少（溃疡基底有闭塞性动脉内膜炎）穿孔（急性少见，偶见慢性），致肠管变形和狭窄。
- 增生型肠结核 ：局限在回盲部，大量结核肉芽肿和纤维组织增生，致肠壁增厚、僵硬。
- 混合型
四）临床表现
- 中青年多发，女多于男。
- 腹痛 ：右下腹、上腹部或脐周。 隐痛、钝痛和梗阻时绞痛。 腹痛-便意-便后缓解。
- 大便习惯的改变 ：常伴腹泻， 大便呈糊状、多无脓血，不伴里急后重 ，便秘及腹泻可交替出现。
- 腹部肿块：主要见于增生型肠结核。
- 全身症状及场外结核表现： 结核毒血症多见于溃疡性肠结核。
五）并发症
- 肠梗阻合并结核性腹膜炎多见
- 肠瘘、肠出血腹腔脓肿（少见）
六）实验室和其他检查
- 实验室检查：血常规、血沉、大便常规、结核菌素试验。
- X 线检查： 有 X 线钡影激惹征 ，钡剂于病变肠段呈激惹征象、排空很快、充盈不佳、而在病变上、下肠段则钡剂充盈良好。
- 结肠镜检查 ：粘膜充血水肿，溃疡形成，大小不一的息肉，肠管变硬变窄。 活检发现干酪样肉芽肿、抗酸杆菌可确诊。
- CT 肠道显像 ：肠结核好发于回盲部，节段性改变不如克罗恩病。
七）诊断
- 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核。
- 腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、原因不明肠梗阻、结核中毒症状。
- X 线钡餐回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄。
- 结肠镜示回盲部肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌）。
- PPD 试验强阳性。
- 对高度怀疑肠结核的病例 抗结核治疗有效（2~6 周），2-3 月后结肠镜病变好转 亦可确诊
八）鉴别
| 肠结核 | 克罗恩病 | |
|---|---|---|
| 肠外结核 | 多见 | 一般无 |
| 病程 | 复发不多 | 病程长，缓解与复发交替 |
| 瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 | 少见 | 可见 |
| 病变节段性分布 | 常无 | 多节段 |
| 溃疡形状 | 环行、不规则 | 纵行、裂沟状 |
| 结核菌素试验 | 强阳性 | 阴性或阳性 |
| 抗结核治疗 | 症状改善，肠道病变好转 | 无明显改善，肠道病变无好转 |
| 抗酸杆菌染色 | 可阳性 | 阴性 |
| 干酪性肉芽肿 | 可有 | 无 |
九）治疗
- 抗结核化学药物治疗：本病的治疗关键。 同肺结核。
- 对症治疗
- 手术治疗（手术指征）
- 完全性肠梗阻或不完全肠梗阻内科无效；
- 急性肠穿孔，慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合；
- 肠道大量出血经抢救不能止血；
- 诊断困难者部腹探查
二、结核性腹膜炎
一）概述
- 定义：由 TB 分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
- 流行病学：可见于任何年龄， 中青年最多见，男:女 约为 1:2
二）病因及机理
- 病因：TB 分枝杆菌感染腹膜引I起，继发于肺 TB / 体内其他部位 TB。
- 感染途径
- 腹腔内 TB 病灶直接蔓延：肠 TB，肠系膜 LNTB，输卵管 TB 等；
- 血行播散：粟粒样结核性腹膜炎。
三）病理
- 渗出型
- 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物；
- 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚；
- 腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。
- 粘连型
- 本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；
- 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。
- 千酪型
- 本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见；
- 以干酪样坏死病变为主。
- 上两、三种病变并存， 前两型更常见。
四）临床表现
-
全身症状
- 结核毒血症常见，主要是发热与盗汗。
- 热型以低热与中等热为最多，约 1/3 患者有弛张热，少数可呈稽留热。
-
腹痛
- 早期不明显，后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。
- 疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。
-
腹部触诊： 腹壁柔韧感（腹膜恶性肿瘤也可出现）
-
腹水：腹水以少量至中量多见
-
腹部肿块
- 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周；
- 组成：增厚大网膜，肠系膜淋巴结，粘连肠曲，坏死物
-
其他：腹泻常见，一般每日不超过 3~4 次，粪便多呈糊样
-
并发症
- 肠梗阻常见（粘连型）
- 肠瘘（干酪型）
五）实验室检查及其他检查
- 血液 ：贫血，WBC 增高，活动时 ESR 增高，PPD 及 γ 释放实验阳性。
- 腹水检查：草黄色渗出液，少血性，偶乳糜性，WBC > 500，淋巴细胞或单核细胞为主，ADA 活性常增高。
- B 超 ：发现腹水穿刺定位，鉴别腹部包块性质。
- X 线检查
- 钡餐可发现肠粘连，肠 TB，肠瘘，肠腔外肿块
- 平片可见钙化影。
- 腹腔镜检查
- 诊断困难，有游离腹水者可行。
- 可见灰白色结节， 活检可确诊 。
- 腹膜广泛粘连禁忌。
六）诊断
- 中青年患者，TB 病史，伴有其它器官 TB 病证据；
- 长期发热原因不明，伴腹痛，腹胀，腹水，腹部包块或腹壁柔韧感；
- 腹水为渗出液，淋巴细胞为主，普通 B 培养阴性，ADA（ADA2）升高；
- 钡餐检查发现肠粘连等征象；
- PPD 试验呈强阳性；
- 典型者抗痨 > 2 周，有效可确诊；
- 不典型者，腹腔镜活检确诊。
七）鉴别
| 类别 | 漏出液 | 渗出液 |
|---|---|---|
| 病因 | 非炎症所致 （由心力衰竭、肝硬化、静脉瘀血等引起） | 炎性积液：炎症性或肿瘤、化学或物理性刺激 （由感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起） |
| 外观 | 透明，淡黄色，不能自凝 | 呈透明或浑浊，脓性或血色，可自凝。 |
| 比重 | < 1.018 | > 1.018 |
| PH | > 7.3 | 6.8-7.3 之间 |
| 李凡他试验 | 阴性 | 阳性 |
| 细胞总数 | < 100/mm³ | > 500/mm³ |
| 细胞分类 | 以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞，单个核细胞 >50%。 | 炎症早期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主，恶性积液以淋巴细胞为主。 |
| 葡萄糖 | 和血糖相近 | 低于血糖 |
| 细菌 | 阴性 | 可培养出相应致病菌 |
| 蛋白总量 | < 25 g/L | > 30 g/L |
| LDH | < 200 u/L | > 200 u/L，如 > 500 u/L 提示癌性。 |
| ADA | 阴性 | 感染、结核 > 45u/L，肿瘤 < 40u/L |
| CEA | 阴性 | 癌性升高并胸水的 CEA > 血清的 CEA |
八）治疗
- 关键 ：抗结核治疗要尽早、合理、足疗程；
- 抗结核治疗： 粘连型/干酪型的，强调联合用药，适当延长疗程 ；
- 大量腹水，应适当放腹水以减轻症状；
- 手术治疗适应证
- 并发完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；
- 急性肠穿孔、腹腔脓肿经抗生素治疗无效；
- 肠瘘经抗结核与加强营养未能闭合；
- 本病诊断有困难，与腹腔肿瘤、急腹症不能鉴别时可剖腹探察