第十章：感染性心内膜炎
一、定义及特点
- 为 心脏内膜表面 的微生物感染，伴赘生物形成。
- 大小不等、形状不一的 血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 。
- 瓣膜最易受累 ，其次间隔缺损部位，腱索或心壁内膜。
- 分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。
二、分类
| 感染性心内膜炎 | 急性 | 亚急性 |
|---|---|---|
| 中毒症状 | 明显 | 轻 |
| 病程 | 进展迅速 | 数周至数月 |
| 感染迁徙 | 多见 | 少见 |
| 受累瓣膜 | 正常 | 器质性心脏病 |
| 病原体 | 金葡菌 | 草绿色链球菌 |
三、病因及发病机制
一）概述
- 链球菌和葡萄球菌为主要病原微生物
- 急性者，主要为金黄色葡萄球菌
- 亚急性者，草绿色链球菌最常见
二）亚急性
- 占病例 2/3 ，与以下因素有关：
- 血流动力学因素
- 心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，其次先天性心血管病，如室缺、动脉导管未闭、法四和主动脉缩窄；
- 赘生物常位于 异常血流下游的心内膜 （压力下降和内膜灌注减少）；高速血流冲击心脏及大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染；
- 非细菌性血栓性心内膜病变
- 短暂性菌血症
- 细菌感染无菌性赘生物
三）急性
- 发病机制尚不清楚，主要 累及正常心内膜 。
- 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强。
- 主动脉瓣常受累。
四、临床表现
- 心脏杂音：85% 可出现心脏杂音。急性易发生杂音和强度的改变。
- 发热： 最常见，急性（高热）；亚急性（<39.5℃，弛张热）
- 周围体征：
- 瘀点 ：以锁骨上皮肤、口腔粘膜和睑结膜；
- 指和趾甲下线状出血 ；
- Roth 斑 ：视网膜卵圆形出血斑，多见于亚急性；
- Osler 结节 ：指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节，亚急性；
- Janeway 损害 ：手掌和足底处直径 1~4mm 无痛性出血斑，急性。
- 动脉栓塞：占 20-40% ，脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。 脑栓塞为 15~20%。
- 感染的非特异性症状： 脾大、贫血，亚急性多见。
五、并发症
一）心脏
-
心力衰竭 ：最常见并发症 ，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%）
-
心肌脓肿：可发生于心脏任何部位，以 主动脉瓣环多见
-
急性心梗：多由冠状动脉栓塞引起以 主动脉瓣感染时多见
-
化脓性心包炎：不多见
-
心肌炎
二）细菌性动脉瘤
- 约占 3%~5% ，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状
- 常见于亚急性者
三）迁移性脓肿
- 多发生于肝、脾、骨髓和神经系统
- 常见于急性者
四）神经系统
- 约 15-30% 受累，脑栓塞占其中 1/2；
- 脑细菌动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎；
- 常见于急性者
五）肾损害
- 肾动脉栓塞和肾梗死
- 局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭）
- 肾脓肿少见
- 常见于亚急性者和急性者
六、实验室及其他检查
一）血培养
重要性
- 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。
- 在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达 95% 以上 ，其中 90% 获自第一日采取的标本。
注意事项
未用抗生素
- 第 1 日，间隔 1 小时，共 3 次；
- 次日未见细菌生长 ，重复采血 3 次后后应用抗菌素（亚急性）
已用抗生素
- 停药后 2-7 天后取血
急性
- 入院后 3 小时内 ，每间隔 1 小时 1 次，共 3 次后 开始治疗
- 无需在体温升高时采血
- 抽血 10-20ml，同需氧、厌氧和真菌， 培养 3 周
- 血培养阴性率 2.5-64%
- 念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、Q 热病原体、鹦鹉热衣原体， 血培养常阴性
二）常规检验
- 亚急性者 正常色素型正常细胞性贫血常见 ；
- 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。
三）免疫学检查
- 25% 的患者有高丙种球蛋白血症；
- 80% 的患者出现循环中免疫复合物；
- 病程 6 周以上 的亚急性患者中 50% 类风湿因子试验阳性。
- 上述治愈后消失。
四）X 线检查
- 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。
- 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。
五）心电图
- 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。
六）超声心动图
- 如果 超声心动图发现赘生物、瓣周并发症 等支持心内膜炎的证据， 可帮助明确诊断 。
- 经 胸超声检查可检出 50%~75% 的赘生物 ；
- 经 食管超声可检出 < 5mm 的赘生物，敏感性高达 95% 以上 ；
- 超声心动图未发现赘生物时并不能除外。
七、治疗
一）抗微生物药物用药原则 （最重要的治疗措施）
- 早期应用、充分用药、静脉用药；
- 不明病原时， 急性应用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素；
- 亚急性应用针对大多数链球菌的抗生素；
- 已分离出病原微生物时，根据药敏选择抗微生物药物。
二）经验用药
- 抗生素使用原则
- 杀菌剂
- 联合应用，至少 2 种具有协同作用的抗菌药物
- 大剂量
- 静脉给药
- 长疗程，一般为 4-6 周，人工瓣膜心内膜炎需 6-8 周或更长，以降低复发率
- 自体瓣膜病轻症选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素；
- 青霉素过敏用头孢曲松；
- 人工瓣膜未确诊且病情稳定，暂停抗生素、复查血培养；
- 可能为金葡菌，宜选用万古霉素 + 庆大霉素 + 利福平。
三）已知致病微生物的治疗
葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案
- 宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定
- 在获知细菌药敏前，宜首选耐酶青霉素类 ，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。
- 甲氧西林敏感，首选苯唑西林 ；青霉素过敏者头孢唑啉。
- 甲氧西林耐药，宜选用万古霉素联合利福平 ，无效可用达托霉素。
链球菌心内膜炎推荐治疗方案
- 对青霉素敏感的细菌：首选青霉素
- 对青霉素耐药的链球菌，万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素
肠球菌心内膜炎推荐治疗方案
- 青霉素联合氨苄西林或阿莫西林，联合氨基糖苷类抗生素
- 青霉素过敏：可选万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。
需氧革兰阴性杆菌心内膜炎
-
哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢啶院联合氨基糖苷类
-
备注：我国庆大霉素耐药率高，肾毒性大，选用其他氨基糖苷类药物
四）外科治疗
紧急手术（ < 24 小时）
- 主动脉瓣或二尖瓣伴急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克。
外科手术（ < 7 天）
- 主动脉瓣或二尖瓣伴急性重度反流、阻塞引起有症状的心衰或血流动力学异常。
- 未能控制的局灶性感染。
- 真菌或多重耐药菌造成的感染。
- 规范抗感染情况下，血培养阳性。
- 正确抗感染下出现 > 1 次栓塞，且赘生物 > 10mm。
- 赘生物 > 10mm，严重瓣膜狭窄或反流。
- 伴有单个巨大赘生物 > 30mm。
- 伴有单个巨大赘生物 > 15mm，可考虑。
五）人工瓣膜心内膜炎（PVE）
- 发生于人工瓣膜置换术后 1 年以内者为早期 PVE，1 年以后为晚期
- 早期为葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌。
- 晚期以链球菌、葡萄球菌和肠球菌。
- PVE 葡萄球菌和真菌较 NVE 常见，链球菌反之。
- 常累及主动脉瓣。
- 治疗应在自体瓣膜心内膜炎用药基础之上，将疗程延长 6~8 周 。
- 及早手术：因瓣膜关闭不全致重度心力衰竭、真菌感染、充分抗生素治疗持续菌血症、急性瓣膜阻塞、X 线透视发现人工瓣膜不稳定、新发生的心脏传导阻滞。