第二章：胃食管反流病

一、分类

反流性食管炎（RE）：胃镜检查阳性金标准
非糜烂性反流病（NERD）：食管 24h ph 检查金标准，胃镜检查阴性不能除外
- NERD 较多见

二、病因和机制

一）抗反流防御机制减弱

抗反流屏障

LES 压下降（LES：食管括约肌）
- 某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、高脂食物、药物（如钙拮抗剂、地西泮）等
- 腹内压增高（如妊娠、腹水呕吐、负重劳动等）及胃内压增高
一过性 LES 松弛：松弛时间延长，是胃食管反流的一个重要因素（胃扩张、腹内压增加可诱发）

食管清除作用

食管廓清作用减弱

食管黏膜屏障

表面黏液、不移动水层和表面 HCO3、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障；长期吸烟、饮酒以及抑郁等损害粘膜屏障。

二）反流物对食管黏膜攻击作用

胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分

三、临床表现

一）食管症状

典型症状：烧心和反流 （餐后 1 小时）
非典型症状：胸骨后疼痛（可放射）、 间歇性 吞咽困难、吞咽疼痛

二）食管外症状

咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘；
球症（咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难）；
严重者吸入性肺炎
（记忆：一口吸）

三）并发症

上消化道出血；
食管狭窄；
Barrett 食管
- （Barrett食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜鳞状上皮出现胃黏膜的橘红色柱状上皮，是食管腺癌的癌前病变）

四、辅助检查

内镜检查： 最准确的方法 ，并能判断严重程度和有无并发症。内镜下阴性不能排除。
24 小时食管 pH 监测： 重要检查方法 ：pH < 4 为酸返流；检查 3 日前应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。
食管吞钡 X 线检查：敏感性不高；排除食管癌等其他食管疾病。
食管测压：用于术前评估

	是否存在反流	是否存在食管炎	是否存在食管癌前病变	是否存在食管狭窄	相关症状是否反流引起
X 线	+	+	+	+++	-
内镜	+	+++	+++	++	-
滴酸试验	-	-	-	-	++
动态 pH 检测	+++	-	-	-	+++
食管压力测定	-	-	-	-	-

五、RE 洛杉矶分级

A 级：粘膜破损长径 <5mm
B 级：粘膜破损长径 >5mm，病灶间无融合
C 级：粘膜破损融合 < 食管周径的 75%
D 级：粘膜破损累及食管周径 ≥ 75%

六、诊断

一）拟诊

质子泵抑制剂实验性治疗（奥美拉唑每次 20mg，每天 2 次，连用 7~14 天），治疗有效可诊断；

二）RE 诊断

有典型症状烧心、返流；
内镜发现食管炎。

三）NERD 诊断

有典型症状烧心、返流；
无内镜下食管炎；
24h 食管 pH 检查阳性也可确诊；
PPI 治疗有效。

七、治疗

一）治疗目的

缓解症状
治愈食管炎
防止食管炎复发
预防并发症的发生，如食管狭窄、Barrett’s 食管

二）一般治疗

注意选餐：应小量、半流、多餐；
注意肥胖者减轻体重；
注意戒烟酒；
避免餐后马上卧床，并在睡眠时抬高床头 15~20cm；
避免着装过紧的衣服；
避免某些食物和药物
（记忆：三注意+三避免）

三）常用药物

H2 受体拮抗剂

代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
适应症
- 轻、中症患者
- 疗程8~12周

质子泵抑制剂（PPI）

代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑
适应症： GERD 首选治疗，疗程 4~8 周对症状重、有严重食管炎（C/D 级）可延长疗程

促胃肠动力药

代表药物：多潘立酮、莫沙必利、依托必利
适应症：轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。

维持治疗

代表药物
- H2 受体拮抗剂
- PPI（首选）
适应症：防止复发

难治性 GERD

指 PPI 治疗 8 周症状无改善 ，根据情况具体调整治疗。
与反流有关 ：抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、肥胖、食管裂孔疝；
与非反流有关 ：食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心。

四）其他治疗

抗反流手术治疗

腹腔镜胃底折叠术首选
- 内科治疗有效，但无法长期服用 PPI 的
- 持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效的

并发症

食管狭窄可行内镜下食管扩张术治疗；
Barrett 食管必须使用 PPI 治疗及长程维持治疗