第十一章：心脏骤停与心脏性猝死
一、定义
- 心脏骤停（cardiac arrest）：心脏射血功能的突然终止，心脏性猝死的直接原因。导致心脏骤停最常见的机制是快速性室性心律失常（室颤、室速）。
- 心脏性猝死（sudden cardiac death）：指 急性症状发作后 1 小时内 发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
- 无论有无心脏病，其死亡的时间和形式均无法预料。
二、病因
- 绝大多数发生在有器质性心脏病患者。
- 冠心病及其并发症：80%
- 其中 75% 有心肌梗死病史（预测因素: 左室射血功能降低、室性心律失常）
- 各种心肌病：5%-15%
- 肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、长 Q-T 综合征、Brugada 综合征为冠心病易患年龄前（小于35岁）心脏性猝死的主要原因。
三、病理
- 冠状动脉粥样硬化最常见的病理表现
- 急性冠脉内血栓形成 : 发生率为 15%-64%，仅 20% 左右为急性心肌梗死。
- 陈旧性心肌梗死。
- 左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血。
四、病理生理
- 快速性心律失常：室速、室颤；
- 严重缓慢性心律失常和心脏停搏；
- 非心律失常性心脏性猝死：比例较少，常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等。
- 无脉性电活动：有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，可见于急性心梗时心室破裂、大面积肺梗死时。
五、临床表现
- 前驱期：有或无非特异性症状，胸痛、心悸、气促、疲乏等；
- 终末事件期
- 心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续 1 小时不等。
- 由于猝死原因不同，临床表现亦不相同。
- 典型表现：胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕，部分病人可无预兆。
- 多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常：室颤之前常有室速发作。
- 心脏骤停：心脏骤停 → 脑血流急剧减少（意识丧失），可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁。
- 生物学死亡： 心脏骤停（4-6min） → 不可逆性脑损害（数分钟） → 生物学死亡。
- 避免生物学死亡的关键： 立即心肺复苏、尽早除颤。
- 心肺复苏之后死亡最常见的原因即为 中枢神经系统损伤 ，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等。
六、急救处理
一）抢救成功的关键
尽早心肺复苏；尽早复律治疗。
二）处理顺序
- 识别心脏骤停：判断意识、判断呼吸、触摸大动脉（金标准）。
- 呼救；
- 初级心肺复苏：C → A → B
三）初级心肺复苏
胸外按压及早期除颤（按压部位、按压幅度、按压频率）
- 按压部位——胸骨下半部
- 按压频率——100-120次/分
- 按压深度——5-6厘米
- 按压与呼吸比——30:2
- 无论单人还是双人心肺复苏，按压与通气比例均为 30:2。
开通气道（仰头抬颏法）
- 去除气道内异物
- 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。
- 开放气道时应先去除气道内异物。
- 如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。
- 仰头抬颜法
人工呼吸（有条件进行球囊辅助呼吸、气管内插管）
- 每次吹起 1 秒钟以上，保证胸廓起伏。
- 避免过度通气。
- 气管插管是最好的建立人工通气的方法。
四）高级生命支持
通气与氧供（尽早气管插管、高浓度吸氧，纠正低氧血症）
- 院外：面罩、简易球囊辅助呼吸；
- 院内：呼吸机辅助呼吸。
- 简易呼吸机：1L挤压 1/2 - 2/3 容量，6 秒/次。
电除颤（时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤 1 分钟，复苏成功率下降7%-10%）
- 对于心脏停搏及无脉性电活动除颤无益。
- 除颤电极位置：右锁骨下、左下外侧胸部。
- 除颤能量选择：双向波：120J 或 150J；单向波：360J。
药物治疗
- 肾上腺素：首选。
- 碳酸氢钠：不应过分补充。
- 胺碘酮：2-3 次除颤及肾上腺素应用后仍为室颤无脉室速的。
- 美托洛尔：难治性多形性室速、尖端扭转型室速等。
- 异丙肾上腺素：有效终止心动过缓和药物致尖端扭转型室速。
五）复苏后处理
- 原发疾病治疗。
- 维持有效的循环。
- 维持呼吸：吸氧、机械通气。
- 防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）
- 降温，体温 32-36℃ 为宜；
- 脱水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，谨防过度脱水；
- 防治抽搐：无需预防性应用；
- 高压氧疗：提高脑组织氧分压、改善脑缺氧、降低颅内压；
- 促进早期脑灌注：抗凝、解除脑血管痉挛（钙离子拮抗剂）。
- 防治急性肾衰：维持有效的循环、避免使用肾毒性药物。
- 其他：及时发现和纠正电解质紊乱、酸碱失衡，防治感染，尽早胃肠营养。