第九章：心包疾病

一、心包炎

一）定义与病因

  • 急性心包炎是 心包脏层和壁层 的急性炎症
  • 最常见病因为病毒感染 ，其他如细菌、肿瘤、结核等
  • 急性非特异性心包炎：经检查仍无法确诊病因

二）分类

病程分类

急性
  • 病程 < 6 周，包括：
  1. 纤维素性；
  2. 渗出性（浆液性或血性）
亚急性
  • 6 周~3 个月，包括：
  1. 渗出性-缩窄性；
  2. 缩窄性
慢性
  • 3 个月，包括：
  1. 缩窄性；
  2. 渗出性；
  3. 粘连性（非缩窄性）

病因分类

感染性
  • 病毒性、细菌性、结核性、真菌性、其他
非感染性
  • 急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黏液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤、主动脉夹层、放射性、 急性特发性、结节病、风湿性、血管炎性、药物、创伤性（包括手术）

二、急性心包炎

一）病理生理

  1. 正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压
  2. 心包有炎性渗出时 → 早期以纤维蛋白为主 → 脏层、壁层产生摩擦 → 胸痛
    • 此时 积液少可不影响血液动力学
  3. 大量渗液时 → 脏层、壁层摩擦消失 → 胸痛消失
  4. 心包内压↑ → 血液回流至右心受阻 → 周围 V 压（静脉压）↑
  5. 左室舒张受限 → 左室舒张末期容量↓ → CO↓ → Bp（血压，或收缩压）↓
  6. （Beck 三联征：动脉压下降，静脉压升高，心音遥远）

二）临床表现

  • 症状：疼痛为主要症状。大量积液表现为呼吸困难、心脏压塞。
  • 疼痛特点
    • 部位：心前区或胸骨后、可放射至左肩、左臂、颈部
    • 性质：针刺样、闷痛，程度不一
    • 诱因：深呼吸、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重

三）体征

  • 心包摩擦音为其典型体征
  • 听诊特点
    • 部位：多位于心前区，以胸骨左缘第 3-4 肋间、胸骨下端、剑突区最明显
    • 性质：抓刮样粗糙的高频音，呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张
    • 诱因：坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听
    • 持续时间：数小时 - 数天 - 数周。一旦渗液↑，心包摩擦音消失，心音低弱遥远

四）辅助检查

  1. 血清学检查 ：取决于原发病，感染性者常有 WBC、ESR↑
  2. X 线检查 ：当心包渗液超过 250ml 时，可见心影增大。
  3. 心电图：90% 以上都有异常
    • ST 段 普遍抬高 ，呈弓背向下（aVR、V1 除外）
    • 一至数日后，ST 段回到基线，出现 T 波平坦及倒置，持续数周至数月后 T 波逐渐正常。
    • 常有窦性心动过速，大量渗液时可见电交替， 无 病理性 Q 波。
  4. 超声心动图 ：是诊断心包积液的 简而易行 的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变。
  5. MRI ：协助分辨积液性质，测量心包厚度。
  6. 心包穿刺 ：主要指征心脏压塞，明确性质病因，解除压塞。

五）鉴别诊断

急性特发性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合症
病史起病前 1~2 周可有 上呼吸道感染 ，起病多急骤，可复发常伴有 原发性结核病灶 ，或与其它浆膜腔结核同时存在常有 原发的感染病灶 ，伴明显的 毒血症 表现转移性肿瘤多见 ，并可见于淋巴瘤及白血病有手术、心肌梗死、心脏创伤等心脏损伤史，可反复发作
发热持续发热低热或无发热高热常无常有
胸痛常极为剧烈常无常有常无常有
心包摩擦音明显，出现早有常有少有少有
白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高
血培养阴性阴性阳性阴性阴性
心包液量较少常大量较多大量一般中量
性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性
细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞占多数淋巴细胞较多淋巴细胞较多
细菌无有时找到结核分枝杆菌能找到化脓性细菌无无
治疗NSAIDs 或激素抗结核药抗生素原发病治疗心包穿刺糖皮质激素

三、缩窄性心包炎

一）定义

  • 是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。
  • 多为慢性。

二）病因

  • 结核性最常见。
  • 化脓性心包炎或外伤性。心包肿瘤，急性非特异性心包炎及放射性心包炎。

三）病理生理

  • 心室舒张期充盈受限 → 心室舒张期充盈↓ → 每搏输出量↓ → 心率↑；
  • 体循环回流受限一静脉压↑ → 出现颈静脉怒张，肝大，腹水、下肢浮肿；
  • 可见 Kussmaul 征 。

四）临床表现

症状

  • 早期无明显症状，呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛。

体征

  • 静脉压↑ → 颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿；可见 Kussmaul 征。
  • 心尖搏动减弱或消失、多数病人收缩期心尖呈负性波动（一般缩窄性心包炎和右心衰竭会表现为此特征），心率增快，心包叩击音。

五）辅助检查

  • X 线：心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小，钙化影。
  • ECG：低电压，T 波低平或倒置。
  • 超声心动图：心包增厚，心室运动减低。
  • 心导管检查：压力增高。
  • 心包活检

六）治疗

  • 心包切除术。 结核术后需抗结核1年。