第三章：心律失常
一、心电基础
一）心脏传导系统
二）心脏各细胞动作电位
三）体表心电图的连接
四）心电图的描记
五）心电图波形的意义
| 波段 | 正常 | 记忆 |
|---|---|---|
| P 波 | I、II、aVF、V4-6 导联方向向上，在 aVR 导联方向向下； 时间 ≤ 0.11s； 振幅 < 0.25mV | 宽度 < 3 小格； 高度 < 2.5 小格 |
| PR 间期 | 时间为 0.12-0.20s | 3 小格 < 宽度 < 5 小格 |
| QRS 波 | I、aVL、aVF 主波向上，aVR 导主波必向下； 时间 ≤ 0.11s； 振幅 Rv1 ≤ 1.0mv、Rv5 ≤ 2.5mv | 宽度 < 3 小格； 高度 V1/V5 ≤ 2/5 大格 |
| ST 段 | 下移： 在任何导联 ST 段水平 ≤ 0.05mv； | / |
| T 波 | 大多与 QRS 主波方向相同，I、II、V4-V6 导直立； aVR 导倒置； 振幅：以 R 为主的导联，T > 1/10 R | / |
二、心律失常的分类
一）冲动的形成异常
窦房结心律失常
- 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏
异位心律
- 被动性异位心律（代替）
- 逸搏（房性、交界区性、室性）
- 逸搏心律（房性、交界区性、室性），一般条件 ≥ 3 次
- 主动性异位心律（替代）
- 期前收缩（房性、交界区性、室性），一般条件 1 次
- 阵发性心动过速（房性、交界区性、室性），一般条件 ≥ 3 次
- 心房扑动、颤动，一般条件连续有节律地扑动
- 心室扑动、颤动，一般条件连续无节律地颤动
二）冲动传导异常
生理性
- 主干扰及房室分离
病理性
- 窦房传导阻滞
- 房内传导阻滞
- 房室传导阻滞
- 室内传导阻滞（左、右束支 及左前、左后分支传导阻滞）
房室间传导途径异常
- 预激综合征
三、抗心律失常的药物
一）I 类药物，阻断快速钠通道
IA（适度抑制钠通道）
- 作用机理
- 减慢动作电位 0 相上升速度（Vmax），抑制外向钾电流而延长有效不应期；
- 其次抑制钙内流降低心肌收缩力
- 代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺 （广谱抗心律失常药，治疗室上性及室性）
IB（轻度抑制）
- 作用机理
- 抑制心肌细胞钠内流，降低 0 相除级速度，促进细胞钾外流，缩短动作电位时程及有效不 应期；
- 主要是减慢传导而非延长不应期
- 利多卡因、美西律（慢心律）、苯妥英钠 （治疗室性心律失常）
IC（明显抑制）
- 作用机理：减慢 Vmax，减慢传导，延长动作电位时程
- 代表药物：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、莫雷西嗪 （治疗室上性及室性）
二）II 类，阻断 β 受体
- 代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 （治疗室上性及室性）
三）III 类（复级抑制药），阻断钾通道，延长复级
- 代表药物：胺碘酮，索他洛尔 （治疗室上性及室性）
四）IV 类，阻断慢钙通道
- 代表药物：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽） （治疗室上性心律失常）
四、常见心律失常
一）记忆口诀
节律整齐
- 病症：窦速窦缓、室上速、I 度 III 度房室阻滞、预激
- 口诀
- 小三大五窦速缓，三五之间无异变
- 一度三度阻滞剂，缺血梗死 ST
- P 波缺如室上速，预激整齐难不住
- V1 和 V5 区分右跟左；V1上为右，V5上为左； 宽大为完束，高尖为室肥。
节律不整
- 病症：房早房颤、室早室颤、I 度房室传导阻滞
- 口诀： 房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单，房颤 P 波月亮湾，二度阻滞不难看。
二）房性期前收缩
心电图特征
- 提前出现的异常形态的 P 波
- QRS 形态与窦性的 QRS 相同
- 多有不完全代偿间歇（本次期前收缩影响到后续心律，被迫提前）
治疗
- 病因治疗，戒除或减少烟、酒、咖啡
- 无症状时不需治疗
- 频发（≥ 5 次）或有症状者，可选用镇静药、β 阻滞剂、普罗帕酮等
三）室性期前收缩
心电图特征
- 提前出现宽大畸形 QRS 波，QRS ≥ 0.12"，QRS 前后无相关的 P 波，继发性 ST-T 改变
- 完全代偿间期
- 二联律、三联律、成对室早